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醫(yī)院規(guī)章

職工風(fēng)采

病歷書寫制度

發(fā)布時(shí)間：

2022-08-09 16:25

病歷應(yīng)按衛(wèi)生部中醫(yī)司印發(fā)《中醫(yī)病歷書寫格式與要求》（試行）用鋼筆書寫。盡量運(yùn)用中醫(yī)術(shù)語，要求語言通順、文字精練、字跡清楚整潔，不得刪改、剪貼。醫(yī)師應(yīng)簽全名。

1、門診病歷書寫要求

（1）每次診病要填寫日期，急診者應(yīng)詳細(xì)注明就診時(shí)間。

（2）請(qǐng)會(huì)診時(shí)，應(yīng)將會(huì)診的目的寫在病歷上。

（3）被邀請(qǐng)的會(huì)診醫(yī)師，應(yīng)在請(qǐng)求會(huì)診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽名。

2、住院病歷書寫要求

（1）住院病歷由住院醫(yī)師書寫，如由實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷，需經(jīng)住院醫(yī)師審查修改并簽字。主治醫(yī)師一般應(yīng)于兩天內(nèi)進(jìn)行審查。用紅筆修改并簽字。

（2）住院病歷要在入院24小時(shí)內(nèi)完成，急診者立即書寫急診記錄，情況允許時(shí)隨時(shí)完成病歷。

（3）出院小結(jié)，死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。

（4）第一次病理記錄，要有四診摘要內(nèi)容，體現(xiàn)出理、法、方、藥的系統(tǒng)性、完整性。

（5）一般病員2－3天記錄1次；危重和驟然惡化的病員應(yīng)隨時(shí)記錄，慢性病員至少每周記錄一次，每月寫1次階段小結(jié)。

（6）病程記錄的主要內(nèi)容包括治療效果、病情變化、檢查所見、鑒別診斷、選用或更換某種治法與處方的理由，上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療意見。會(huì)診意見、交接班記錄等。

（7）轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師簽字，科主任批準(zhǔn)。

（8）出院記錄、包括住院天數(shù)及起止日期、入院情況、診療經(jīng)過、治療結(jié)果、出院情況、出院診斷及醫(yī)囑。

（9）接受手術(shù)的病員的術(shù)前討論，手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)等，均應(yīng)詳細(xì)填寫。

（10）凡有藥物過敏史者，應(yīng)在病歷夾上的顯著位置用紅筆注明過敏藥物的名稱。

3、病歷續(xù)頁每頁均應(yīng)有病員姓名、住院（門診）號(hào)和續(xù)頁號(hào)，日期一律用阿拉伯?dāng)?shù)字按“年、月、日”順序填寫。

查房制度

1、主任、副主任醫(yī)師查房，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長和有關(guān)人員參加。主任醫(yī)師每周查房1－2次，主治醫(yī)師每周查房2次，對(duì)每個(gè)病人至少查1次。住院醫(yī)師每日至少查房2次。

2、對(duì)危重病員，住院醫(yī)師隨時(shí)觀察病員的神色形態(tài)及生命體征的變化，發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師。

3、醫(yī)護(hù)人員要做好查房前的準(zhǔn)備工作。查房時(shí)逐級(jí)嚴(yán)格要求。住院醫(yī)師要報(bào)告簡要病歷，當(dāng)前病情及所用過的藥物，提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況作必要的檢查和病情分析，作出肯定性的指示。

4、護(hù)士長組織護(hù)理人員，每周進(jìn)行1次護(hù)理查房，主要檢查辨證施護(hù)質(zhì)量，研究解決疑難護(hù)理問題，結(jié)合實(shí)際進(jìn)行中醫(yī)護(hù)理教學(xué)。

5、查房內(nèi)容

（1）主任醫(yī)師查房：要求解決疑難病例，審查新入院、危重病員的診斷及治療計(jì)劃，審查醫(yī)囑、病歷及辨證施治情況，聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療、護(hù)理的意見。

（2）主治醫(yī)師查房：要求對(duì)新入院、危重、診斷未明、分型不清、治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查，聽取醫(yī)師和護(hù)士的反映，傾聽病員的陳述，檢查病歷并糾正其中錯(cuò)誤的記錄，了解病員的病情變化，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，決定出、轉(zhuǎn)院問題。

（3）住院醫(yī)師查房，要求重點(diǎn)巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員，同時(shí)巡視一般病員用藥及綜合療法（針灸、按摩、氣功等）后的病情變化，輔助檢查材料，提出進(jìn)一步檢查或治療意見，檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑，開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑，了解病員的飲食愛好與疾病的關(guān)系，主動(dòng)征求病員對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活起居等方面的意見。對(duì)上級(jí)醫(yī)師的指示要認(rèn)真執(zhí)行，有疑難問題及病情突然惡化者，隨時(shí)向主任醫(yī)師報(bào)告。